Teksti ja kuva: PAULIINA AARVA
Muinaissuomalaisessa mytologiassa oli eläin, joka koettiin niin vaaralliseksi, ettei sen nimeä edes saanut lausua ääneen. Puhuttiin otsosta, kontiosta ja mesikämmenestä.
Uskomushoito, huuhaa ja puoskarointi ovat sanoja, joita media käyttää varoitellessaan sellaisten hoitojen vaaroista, jotka eivät nojaa lääketieteeseen (Myllykangas 2008, Manssila 2018, Räsänen 2018, Saavalainen 2018).
Kansainvälisen tutkimuskirjallisuuden termi täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot, (Complementary and Alternative Medicine, CAM) tarkoittaa virallisten terveydenhuoltojärjestelmien ulkopuolisia hoitomenetelmiä, kuten akupunktiota, mindfulness-meditaatiota, luontaistuotteita tai jäsenkorjausta.
Lääkäreiden ammattiliitto on 14.12.2017 antanut jäsenistölleen uskomushoitoja koskevan suosituksen. Lääkäriliiton suositus ei mainitse CAM-hoidoista kansainvälisesti omaksuttua termiä, vaan puhuu yksinomaan uskomushoidoista määrittelemättä kuitenkaan, mitä nämä hoidot konkreettisesti ovat.
Suosituksen luettuani en voinut välttyä ajatukselta, että suosituksen laatijoille täydentävät hoidot edustavat metaforisesti muinaissuomalaisten Karhua. Sen nimeä ei saa lausua ääneen!
Onko nimi tabu?
Sanat ovat vallan väline. Niitä voidaan käyttää valistamaan, mutta myös muissa tarkoituksissa, kuten pönkittämään omaa asemaa tai näkemystä.
Lääkäriliiton suosituksen asiallinen kirjoitustyyli pyrkii välittämään kuvaa harkinnasta ja tieteellisyydestä, mutta kehotus ”Jos lääkäri havaitsee kollegan antavan uskomushoitoja, tulee kollegan huomiota kiinnittää tähän suositukseen” hämmentää. Siitä syntyy vaikutelma ”Valvo veljeä, kyttää kaveria!”
Kuinka veljen vartijaksi voi ryhtyä, jos ei havainnollisteta, mitä lääkäreiden pitäisi välttää?
Uskomushoito-termin epämääräisyys johtaa hankaluuteen ymmärtää koko suosituksen tarkoitusta. Yritän kuitenkin. Tarkastelen sitä tieteen, ammatillisuuden sekä potilaan valinnanvapauden näkökulmasta. Kerron aluksi uskomushoito-termin taustasta, sitten CAM-käsitteistä ja tutkimuksesta, jonka jälkeen kommentoin itse uskomushoitosuositusta. Lopuksi esitän kysymyksiä pohdittavaksi.
Uskomushoito – suomalainen erikoisuus
Tieteessä käsitteet pyritään määrittelemään, jotta voidaan keskustella erilaisista ilmiöistä yhteisesti jaetulla tavalla. Hyvä käsite rajaa ilmiön siten, että voidaan ymmärtää, mitä kuuluu käsitteen (kuten uskomushoito) sisäpuolelle ja mitä sen ulkopuolelle. Käyttökelpoisella käsitteellä on myös ”kyky” ohjata tutkimusta potentiaalisesti järkevään ja merkittävään suuntaan.
Uskomushoito-käsite otettiin käyttöön Lääkäriseura Duodecimissa vuonna 1995 äänestyspäätöksellä edustamaan englanninkielistä CAM-termiä. Lääkäriliitto ei pidä sitä varsinaisesti käännöksenä. (Kirjoitin tästä blogissani.)
Termiä on kritisoitu lääkäri- ja tutkijayhteisössä virallisen ja epävirallisen hoitamisen vastakkainasettelun kärjistämisestä sekä sopimattomuudesta tutkimuksen käyttöön. (Hernesniemi 2002, Hemmilä 2007, Hemilä 2016). Tieteellisissä julkaisuissa uskomushoito-termiä ei käytetäkään. (Vuolanto ym. 2018)
CAM – lyhyesti ja ytimekkäästi
CAM on monimuotoinen ja heterogeeninen joukko hoitomuotoja, jotka ovat kehittyneet vallitsevan terveydenhoitojärjestelmän ulkopuolella tai laitamilla (CAM 2020, Ng ym 2016, EU workshop on CAM, Wieland 2011). Yhdistävä lääketiede eli Integrative Medicine tarkoittaa yhdistelmää, jossa sovelletaan biolääketieteellisten hoitomuotojen ohella myös muita hoitamisen ja terveyden edistämisen lähestymistapoja.
Yhdysvaltain kansallinen terveysinstituutti käyttää termejä yhdistävä lääketiede ja täydentävät terveysnäkemykset. Maailman terveysjärjestö puhuu perinteisestä, täydentävästä ja yhdistävästä lääketieteestä, ja se kehottaa jäsenmaita integroimaan perinnehoitoja kansallisiin terveysjärjestelmiin. Kirjoitin taannoin Suomen perinnehoitokeskustelusta.
Ruotsissa hallituksen nimeämä komitea tekee parhaillaan selvitystä, kuinka potilaiden lisääntynyt osallistuminen ja potilasturvallisuus muussa kuin vakiintuneessa hoidossa toteutuu ja turvataan.
CAM-käsite kattaa luontaistuotteet, manipulaatiohoidot, kehomielihoidot, perinnehoidot ja vakiintuneen hoidon ulkopuolelle jäävät lääkintäjärjestelmät. CAM-hoitojen käyttö on hyvin yleistä. Euroopassa ja Yhdysvalloissa keskimäärin kolmannes aikuisväestöstä käyttää niitä (Kemppainen ym. 2017, NCCIH).
Kiinnostus CAM-tutkimukseen heräämässä
Pilottitutkimus vyöhyketerapiasta koliikkivauvojen hoidossa alkoi äskettäin HUS:ssa. Turun ja Tampereen yliopistoissa on myös meneillään tutkimushankkeita.
Varsin uutena tutkimusalana monitieteinen CAM-tutkimus on vielä erittäin vähäistä verrattuna muuhun terveys- ja lääketieteelliseen tutkimukseen. Se on kuitenkin lisääntynyt huimasti viime vuosikymmeninä ja näyttöä CAM-hoitojen myönteisistä vaikutuksista on kertynyt runsaasti. CAM-interventioista oli vuoteen 2015 mennessä julkaistu yli 750 Cochrane-katsausta (Wieland ym. 2015). Tutkimusta julkaistaan sekä CAM-alan omissa tiedelehdissä että lääketieteen, hoitotieteen, antropologian ja sosiaalitieteiden julkaisuissa.
Tutkimus paljastaa CAM-hyötyjen ohella myös haittoja – joskus vakaviakin – mikä esimerkiksi syöpäpotilaiden olisi tärkeä tietää.
Kansallisissa terveysjärjestelmissä raja virallisten/tavanomaisten ja epävirallisten/CAM-hoitojen välillä on liukuva. Esimerkiksi hieronta luetaan joissakin maissa CAM-hoitoihin. Koulutettu hieroja, naprapaatti, osteopaatti ja kiropraktikko ovat Suomessa virallisesti hyväksyttyjä ammattinimikkeitä ja akupunktio on virallista, kun sitä antaa lääkäri. Sveitsissä lääkärin antama yrttilääkintä, antroposofinen, homeopaattinen ja kiinalainen lääketieteellinen hoito korvataan pakollisesta sairausvakuutuksesta. Norjassa CAM-hoitoja käytetään tukihoitoina yli puolessa maan sairaaloista (Jacobsen ym. 2015)
Lavea määritelmä hankaloittaa uskomushoitojen tunnistamista
Kaikkeen, niin viralliseen kuin epäviralliseenkin hoitamiseen liittyy uskoa, luottamusta ja toivoa paranemisesta tai elämänlaadun kohenemisesta.
Lääkäriliiton suositus ei määrittele uskomushoito-käsitettä millään tavoin. Se annetaan lukijalle ikään kuin itsestään selvänä. Sen perusoletus on, että kaikki mikä ei ole lääketieteellisesti selitettävissä, on siirrettävissä uskomus-kategoriaan. Todellisessa elämässä kuitenkin lääketieteellisen tiedon ulkopuolella on paljon hyödyllistä hoitotietoa.
Verkossa olevassa suosituksen esittelytekstissä uskomushoidoiksi kutsutaankin menetelmiä, jotka eivät perustu lääketieteelliseen tietoon. Ilmiötä rajaava tekijä on siis lääketieteellinen tieto. Määritelmä poikkeaa olennaisesti kaikista yleisimmin käytetyistä CAMiin liittyvistä määritelmistä, jotka piirtävät rajan virallisuuden (järjestelmään kuulumisen) ja epävirallisuuden (järjestelmän ulkopuolisuuden) välille.
Liiton omintakeisen käsitemäärittelyn mukaan psykoterapiat luokittuvat uskomushoidoiksi, koska ne perustuvat psykologiseen tietoon. Terveyden edistämisen interventiot kokevat saman kohtalon. Nehän nojaavat tavallisesti käyttäytymistieteelliseen tietoon.
Myös yleisesti käytetyistä lääketieteellisistä hoidoista osa eli monet kiistanalaiset hoidot, ovat tämän rajauskriteerin mukaan luokiteltavissa uskomushoidoiksi, sillä lääketieteellinen tutkimustieto niiden hyödyistä voi olla ristiriitaista tai sen pätevyys on kyseenalaistettu. Aihetta on käsitellyt esimerkiksi professori Teppo Järvinen.
Toisaalta, suositushan on nimenomaan lääkäriprofession sisäinen. Tästä näkökulmasta sen tavoite saattaa olla oman profession aseman vahvistaminen pyrkimällä erottamaan ”meidät” ”noista muista, jotka eivät kuuluu lääketieteellisen tiedon kaanoniin”. Tässä tarkoituksessa termi on käyttökelpoinen, vaikka muutoin onkin hatara käsite.
Ennakko-oletukset ohjaavat ajattelua
Koko terveydenhuoltojärjestelmän ja potilaiden näkökulmasta ennakko-oletus lääketieteen ylivertaisesta hoitohyötyjen selitysvoimasta on kapea, jopa manipuloiva. Se ajaa implisiittisesti sellaisen tieto-käsityksen vahvistamista, että parantamisen ja terveyden edistämisen pitäisi olla lähtökohtaisesti lääketieteellistä – ja että silloin ja vain silloin se voi olla oikeaa ja hyväksyttävissä.
Terveys on liian tärkeä asia jätettäväksi vain lääketieteen vastuulle. Tarvitaan kaikkia tieteen ja tutkimuksen aloja.
Ennakko-oletukset heijastuvat siinä, millaisia kussakin yhteiskunnassa ovat vallitsevat ihmis- ja hoito- ja tiedekäsitykset. Niiden määrittely ja hyväksyminen ovat terveyspolittiinen eli arvokysymys, ei lääketieteellinen tai ylipäänsä puhtaasti tieteellinen.
Lääkäriprofessiolla on hyvin paljon terveyspoliittista vaikutusvaltaa. Uskomushoitosuosituksella, vaikka se kohdistuukin vain lääkärikuntaan, voi olla vaikutusta myös potilaisiin ja koko järjestelmään sitä kautta, että se pyrkii ajamaan lääketieteellisen tiedon yksinoikeuteen perustuvaa käsitystä hyvästä hoidosta.
Hoitokäsitysten yksiviivaistuminen ja hoitamisen medikalisoituminen voivat olla haitaksi sekä potilaille että kaikille sote-alan ammattilaisille. Moni lääkäri onkin surullisena seurannut, kuinka hoitamiseen on tuotu yhä enemmän sääntöjä, suosituksia, näyttöön perustuvia ohjeita ja byrokratiaa.
Akupunktuuria, antroposofisia hoitoja ja aromaterapiaa
Lääkäriliiton ohje ei siis kerro, mitä se uskomushoidoilla käytännössä tarkoittaa. Se ei anna tulkinnan tueksi esimerkkejä vältettävistä hoidoista, joten ei voi tietää mistä puhutaan. ”Lääketieteellinen tieto” kun on riittämätön erottelemaan tutkittuja hoitoja uskomushoidoista.
Suosituksen tarkoittamat hoitomuodot kuitenkin selviävät epäsuorasti eli lääkäreiden ammattilehden kirjoituksista. Siellä uskomushoidoiksi esitellään hoitomuotoja, joista on kyselty lääkäreiden ja alan opiskelijoiden mielipiteitä. Käy ilmi, että lääkärin tulee välttää akupunktuuria, antroposofisia hoitoja, aromaterapiaa, henkiparannusta, homeopatiaa, jäsenkorjausta, kiropraktiikkaa, kuppausta, lymfahierontaa, naprapatiaa, naturopatiaa, osteopatiaa, vyöhyketerapiaa ja reikiä (Ruskoaho ym 2016, Seppänen ym. 2016) ja että kollegan huomiota tulee kiinnittää liiton suositukseen, jos kollega käyttää tai suosittelee näitä hoitoja potilailleen.
Tarkemmin tarkastellen asia siis selvisi – nyt tiedämme, mistä konkreettisista hoitomuodoista Lääkäriliitto varoittelee.
Tilanne kuitenkin mutkistuu jälleen. Mitä tutkimusnäyttö näistä hoitomuodoista sanoo? Suosituksen mukaan näet ”hoidon valinnan tulee silti aina perustua näyttöön, odotettuun vaikuttavuuteen ja turvallisuuteen sekä potilaskohtaisiin hyötyihin ja haittoihin”.
Aivan. Useimpien yllä mainittujen hoito- ja terveydenedistämismetodien vaikuttavuudesta tai hyödyistä potilaalle on tutkimusnäyttöä – joko satunnaistettuihin kontrolloituihin kliinisiin kokeisiin (RCT), käyttäjien kokemuksiin tai vertaileviin väestötutkimuksiin perustuvaa. Tutkimuksia on eri tieteenaloilta. Niitä on tehty kvantitatiivisin ja kvalitatiivisin menetelmin, ne ovat laadultaan eritasoisia ja monesti eri tutkimuksissa saadut tulokset ovat keskenään ristiriitaisia.
Kuitenkin esimerkiksi akupunktiosta on Cochrane-katsauksia, manipulaatiohoidoista (ml. kiropraktiikka) meta-analyysi, naprapatiasta ja jäsenkorjauksesta (Vertanen ym 2017) satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittavat hoitojen myönteisiä vaikutuksia monien vaivojen paranemiseen, kipujen ja oireiden lievenemiseen tai elämänlaadun kohentumiseen. Muun muassa reikin (Bowden et al 2011) ja useiden muiden CAM-hoitojen hyödyistä on esimerkkejä tutkimusnäytöstä, mutta paljon on myös tutkimusta, jonka mukaan näyttöä ei ole. Esimerkiksi Cochrane-katsauksen (Joyce and Herbison 2015) kolmen RCT-tutkimuksen mukaan ei voida sanoa, onko reikistä hyötyä vai ei ahdistuksen lievittäjänä.
Kolmannes suomalaisista turvautuu CAM-hoitoihin (Kemppainen ym 2017). Siksi CAM-vaikutustutkimuksen riippumaton ja puolueeton kokonaisarviointi on erittäin tärkeää sekä terveystieteellisesti että käytännön elämän kannalta. Tutkimuksellista analyysia tarvitaan myös yleisesti käytettyjen kehomielihoitojen vaikutusmekanismien selvittämiseksi.
Pohdittavaksi jää, mikä on se hoitamisen mekanismi, jonka vuoksi moni potilas saa apua täydentävistä hoidoista. On ehdotettu plaseboa, läheisyyttä, ymmärtävää ja tasaveroista hoitosuhdetta, energiatasojen vaihtelua, uskoa, luottamusta, toivoa, rentoutumista, rauhoittumista, läsnä olon kokemusta ja niin edelleen.
Mielestäni tärkeämpää kuin kysymys siitä, onko hoidolla ”oikea teoria ja vaikutusmekanismi” on kysymys, auttaako hoito ihmistä hänen kärsimyksessään.
Kysymyksiä pohdittavaksi
Lopuksi esitän kysymyksiä Lääkäriliiton antaman uskomushoitojen välttämissuosituksen 1) tieteellisistä perusteluista, 2) ammatillisista tavoitteista ja 3) potilaslähtöisen parantamisen etiikasta ja potilaan itsemääräämisoikeudesta.
1) Tieteelliset perustelut
Suositus ei kerro, millaisin tieteellisen näytön kriteerein uskomushoito tulee erottaa ei-uskomushoidosta. Jos tavanomaista satunnaistetun kliinisen kokeen (RCT) edellyttämää näyttöä pidetään kriteerinä, niin on huomattava, että suurin osa nykyisin käytössä olevista yksittäisistä hoitomuodoista virallisessa terveydenhuollossa ei täytä tätä kriteeriä (BMJ Clinical Evidence).
RCT-näyttö pystyy siis varsin heikosti erottelemaan uskomushoitoja virallisista, lääketieteellisistä hoidoista. Olisiko siis syytä herättää tiedeyhteisössä keskustelua hoitamista koskevan näytön lajeista, tutkimusteorioista ja -metodeista?
Läheskään kaikista CAM-hoidoista ei ole tehty tutkimuksia. Varmasti on ihmisiä, jotka tietäen tai ymmärtämättömyyttään myyvät hoitoina tehottomia, jopa vaarallisia tuotteita tai menetelmiä. Silti on kysyttävä, miksi uskomushoitosuositus vaikenee niistä CAM-hoidoista, joiden hyödyistä on olemassa tutkimusnäyttöä. Onko taustalla lääkärin profession puolustus vai tiedon puute? Vai jokin muu syy?
Suomessa ei ole järjestelmää, joka levittäisi CAM-tutkimustietoa lääkäreille ja kansalaisille. Meillä ei ole alan tutkimuskeskusta samoin kuin on naapurimaissamme Norjassa ja Ruotsissa. Tästä seuraa, että puutteellinen tieto tutkimuksin hyödyllisiksi osoitetuista CAM-hoidoista voi johtaa virheellisiin päätelmiin hoitosuosituksissa.
Uskomushoitosuositus ei ota myöskään esille plaseboja (usko, odotukset, tilannetekijät tai muut vastaavat hoitavina elementteinä), joiden käyttö terveydenhuollossa ja sen ulkopuolella on yleistä. Plasebovaikutus liitetään usein juuri CAM-hoitoihin, vaikka sitä on tietysti kaikessa hoitamisessa.
Pohdituttaa myös, onko moniammatillisuuden ja monitieteisyyden suuntaan kehittyvässä nykyterveydenhuollossamme eettisesti ristiriitaista, että relevantiksi hoitotutkimukseksi rajattaisiin vain yhden tieteenalan, lääketieteen tietovaranto, kuten uskomushoitosuositus tekee.
Hoitamista, parantamista, terveyden edistämistä ja niiden vaikutustutkimusta tehdään monilla tieteenaloilla, kuten hoitotieteessä, kansanterveystieteessä, psykologiassa, antropologiassa, sosiaali- ja kasvatustieteissä. Esimerkiksi terveyden edistäminen, mielenterveyskysymykset ja sosio-ekonomisiin suhteisiin liittyvät psykofyysiset vaivat ja oireet ovat jokaisen perusterveydenhuollon lääkärin arkipäivää. Niitä koskevaa tutkimustietoa tulee lääketieteen ulkopuolelta. Kyllä viisas lääkäri toki ne huomioon ottaa – vaikka sitten suositusten vastaisesti.
Entä miten lääkärin pitäisi suhtautua luonnon, kuten metsän tai taiteen, musiikin, kosketuksen, yhteisöjen ja mielen monimuotoiseen soveltamiseen parantamisessa ja terveyden edistämisessä? Näiden hyödyistä on näyttöä monien kroonisten tilojen helpottajana, mutta vähemmän juuri nimenomaan lääketieteellistä tietoa.
Viisas lääkäri luottaa myös muiden tieteenalojen tuottamaan tietoon. Tutkimusten perusteella liikunnan ja ravitsemuksen suuri merkitys terveyden kohentajana ja kuntoutuksessa onkin jo pitkälti hyväksytty.
2) Ammatilliset tavoitteet
CAM-hoitoja käytetään erityisen paljon kroonisten ja vaikeasti diagnosoitavien oireiden ja vaivojen lievittämiseksi, monisairauksien kanssa selviytymiseksi sekä terveyden edistämiseksi (yleensä tavanomaisen hoidon tukena ja täydennyksenä). CAM-hoidoista apua saaneita käyttäjiä on paljon. Jokainen perusterveydenhuollon lääkäri tapaa heitä.
Suositus ei anna mitään vinkkejä näiden potilaiden kohtaamiseen, koska se ei edes selvennä varoittelemiensa uskomushoitojen ja toimiviksi osoitettujen CAM-hoitojen eroa. Herääkin kysymys, lisääkö suositus lääkäreiden epävarmuutta Karhun kohtaamisessa?
Voiko ehkä käydä niin, että suositus itse asiassa lisää entisestää jo nyt suurta lääkärin ja CAM-hoitoja käyttävän välistä etäisyyttä (vain harva kertoo lääkärille CAM-käytöstään), varsinkin jos potilas ei ole saanut riittävästi apua virallisesta terveydenhuollosta? Tämä panee pohtimaan, onko eettisesti oikein yrittää kääntää potilaan pää, jos nuoren lääkärin potilas esimerkiksi kertoo ”hoitaneensa kiinnikekipujaan onnistuneesti vyöhyketerapialla tai kun jonkun degeneratiivinen kiertäjäkalvosinvamma on parantunut viimein jäsenkorjaajan vastaanotolla” (Rautavaara 2014).
Yksittäisen lääkärin on käytännössä mahdotonta perehtyä laajaan CAM-tutkimukseen. Jääkin epäselväksi, millä perusteella lääkäri neuvoo potilasta, joka kertoo saaneensa apua vyöhyketerapiasta tai jäsenkorjauksesta, mikäli lääkäri ei itse ole tutustunut näitä koskeviin tutkimuksiin tai käytäntöihin. Lääkäreistä vajaa 40 % ilmoittaa, että vyöhyketerapia ja noin kolmannes, että jäsenkorjaus on ”sairaiden ihmisten pettämistä ja pitäisi kieltää”. (Ruskoaho ym. 2016).
Kenen etu on, että Lääkäriliiton suositus jättää arvailujen varaan, kuinka lääkärin tulisi suhtautua erittäin paljon tutkittuihin CAM-menetelmiin täydentävinä hoitoina ja itsehoidon menetelminä: joogaan, mindfulnessiin tai mielikuvaharjoituksiin?
No, toisaalta suositushan ei mainitse CAM-termiä ollenkaan, joten nämä eivät ehkä tämän vuoksi ole mukana uskomushoitojen välttämissuosituksessa.
3) Potilaslähtöisen parantamisen etiikka ja potilaan itsemääräämisoikeus
Hoitamisen turvallisuus ja potilaiden informoiminen riskeistä on välttämätöntä. Lääkäri pystyy kertomaan CAM-hoitojen haitoista ja hyödyistä vain, jos hän saa niistä luotettavaa tietoa. Pitäisikö siis tutkimustiedon levittämiseksi Suomeenkin perustaa Ruotsin, Norjan ja monien muiden maiden tavoin CAM-tutkimus- ja tiedotuskeskus?
Suuri osa kansalaisia ovat kypsiä hoitamaan terveyttään itseohjautuvasti yhdessä sote-alan ja muiden, kuten luovien alojen, ammattilaisten kanssa. Hammaslääkäri, hypnoterapeutti ja mindfulness-ohjaaja Kati Sarvelan mukaan itseohjautuvuus ei tarkoita sitä, että henkilö on aina samaa mieltä lääkärinsä, hammaslääkärinsä tai muun hoitajansa kanssa. Se tarkoittaa, että aikuinen, järjissään oleva ihminen on vapaa valitsemaan tietoisesti oman elämäntapansa, terveyskäyttäytymisensä ja hoitonsa.
Ajattelen niin, että vapauden voi ymmärtää laajasti potilaan luovuudeksi. Tämä merkitsee sitä, että ihminen suhtautuu itsensä parantamiseen toiveikkaasti ja luovasti. Hän ”luo” ja rakentaa oman hoitonsa kokonaisuuden juuri hänelle ja hänen elämäntilanteeseensa sopivista palikoista, jotka voivat olla lääketieteellistä tai muuta tukea. Voisikohan tällaista ”vapauden mallia” ajatella sovellettavaksi uudistuvassa perusterveydenhuollossa?
Sarvelan pohdintoihin on helppo yhtyä, kun hän toteaa, että lääkärin ammattietiikkaan tietysti kuuluu, että hän tarjoaa asiakkaalle näyttöön perustuvan tietonsa, taitonsa ja kokemuksensa. Potilas saa tämän pohjalta päättää, minkä hoidon hän valitsee. Jotta valinta on kypsä, on hänellä oltava hyvä realiteettitaju, itseohjautuvuus ja riittävästi tietoa eri menetelmistä. Jotta potilas tietää kaikki vaihtoehtonsa, on hänen saatava asiallista tietoa virallisista ja täydentävistä hoidoista. Yhteiskunnanhan luonnollisesti ei tule tukea menetelmiä, joista ei ole näyttöä.
Käytössä olevan tutkimustiedon nojalla on kysyttävä, olisiko potilaalle edullista, että lääkärikunta ohjeistettaisiin tekemään nykyistä tiiviimpää yhteistyötä muiden auttajien kanssa – esimerkiksi 5–6 vuotta yliopistossa opiskelleiden kiropraktikoiden ja monivuotisen, määrämuotoisen ja valvotun ammatillisen koulutuksen saaneiden jäsenkorjaajien kanssa. Nämä käyttävät työssään lääkkeettömiä toimiviksi osoitettuja menetelmiä.
Potilaskeskeisyyttä, ihmisen kohtaamista ilman profession suojaavaa naamiota sekä aitoa valinnan vapautta on terveydenhuollossa vahvistettava. Muutoin voi käydä niin, että uskomushoitosuositus kääntyy itseään vastaan eli johtaakin kasvavaan potilaiden virtaan CAM-hoitojen pariin, pois lääketieteen vaikutuspiiristä.
Yhtä kaikki, uskomushoitosuositus voi osoittautua harhalaukaukseksi, jolla Karhu ei kaadukaan. Olisiko hyödyllisempää kesyttää Karhu? Ja tarhata se lemmikiksi?
Kirjoittaja on terveystutkija ja terveyden edistämisen dosentti.
Bioetiikan instituutin kotisivut tarjoavat mahdollisuuden erilaisille, perustelluille näkökulmille tulla esille ja osallistua moniääniseen ja -arvoiseen yhteiskunnalliseen keskusteluun bioetiikan ja -oikeuden kannalta kiinnostavista aiheista. Tekstit eivät edusta suoraan instituutin näkemyksiä. Toivotamme lämpimästi tervetulleeksi myös tässä tekstissä esitettyihin kantoihin nähden toisenlaiset näkökulmat.
Lähteet
Aarva Pauliina. Täydentävät hoidot, turhia vai hyödyllisiä? Allergia & Astma 3/2017, 42 (tiivistelmä). Koko artikkeli lähdeviitteinen lehden verkkojulkaisussa (tilaajien luettavissa) sekä kaikkien luettavissa Liinanblogissa.
Bowden Deborah, Goddard Lorna, Gruzelier John A. Randomised Controlled Single-Blind Trial of the Efficacy of Reiki at Benefitting Mood and Well-Being. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2011;2011 DOI 10.1155/2011/381862
Canaway, R., Manderson, L. & Oldenburg, B. (2014) Perceptions of Benefit of Complementary Therapy Use among People with Diabetes and Cardiovascular Disease. Forsch Komplementmed, 21:25–33.
Hemilä Harri. Uskomushoito tarkoittaa eri asiaa kuin CAM. Suomen Lääkärilehti 2016;71:2404.
Hemilä Harri. Vaihtoehto voi joskus perustua näyttöön. Suomen Lääkärilehti 2016;71:1298-1299.
Hemmilä Heikki. Luopukaamme termin uskomuslääkintä käytöstä. Duodecim 2007;123:2352.
Hernesniemi, Antti. Uskomuslääkinnästä täsmällisiin termeihin. Suomen Lääkärilehti, 43/2002.
Joyce Janine, Herbison Peter G. Reiki for depression and anxiety. 3 April 2015 Cochrane Common Mental Disorders Group. DOI: 10.1002/14651858.CD006833.pub2
Manssila Petri. Terveysväittämiä arvosteleva professori: Akupunktion hyödyt pääasiassa lumetta – Auttaa jonkin verran kahteen vaivaan. Aamulehti 19.1.2018
Kemppainen L, Kemppainen T, Salmenniemi S, ym. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public Health 2017 doi: 10.1177/1403494817733869
Myllykangas Markku. Puoskarilaki tulee säätää pikaisesti uskomuslääkinnän kitkemiseksi. Helsingin Sanomat 8.5.2008.
Jacobsen R, Fønnebø VM, Foss N, Kristoffersen AE (2015) Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine 2015,15:275.
Rautavaara Joonas. (2014) Tiedä, kuka potilastasi hoitaa. Nuorten lääkärien yhdistys. 17.3.2014. https://www.nly.fi/artikkeli/tieda-kuka-potilastasi-hoitaa.
Ruskoaho Juho, Vuorenkoski Lauri. Lääkärit suhtautuvat kriittisesti uskomushoitoihin. Suomen Lääkärilehti 9/2016 vsk 71, s. 2446 – 2448.
Räsänen Päivi. Päivi Räsänen HS:n mielipidepalstalla: Ihmisiä pitää suojata lailla uskomushoitojen haitoilta. Helsingin Sanomat 15.1.2018.
Saavalainen Heli. Uskomushoitoja ei rajoita Suomessa mikään laki – Lääkäriliitto huolissaan: ”Asiaan liittyy tulikuumaa, tunnepitoista vastustusta”. Helsingin Sanomat digilehti 15.1.2018.
Seppänen J, Kamaja M, Myllykangas M, Tuomainen Tomi-Pekka 2016. Lääketieteen opiskelijoiden suhtautuminen uskomushoitoihin. Suomen Lääkärilehti 71 (34): 2051-2057.
Vertanen P, Hänninen O, Piippo S, ym. Perinnehoitojen verhottu tieto. Kalevalainen kansanparannus –säätiö; 2017.
Vuolanto Pia, Aarva Pauliina, Sorsa Minna, Helin Kaija. Katsaus suomalaiseen CAM-tutkimukseen. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti (tulossa).
Wieland LS, Manheimer E, Berman B. Development and classification of an operational definition of complementary and alternative medicine for the Cochrane collaboration. Altern Ther Health Med 2011;17:50-59.
Wieland S, Santesso R, Robonson N Summarizing the best evidence on CAM interventions for integrative medicine: A New Cochrane Summary of Findings initiative for EuJIM. Editorial. European Journal for Integrative Medicine 2015 (7) 439-441.
Kaikki nimitykset tällä alueella ovat hankalia. ”Uskomushoito” on ylimielinen. ”Vaihtoehtohoito” viestii että se olisi oikeasti tasavertainen vaihtoehto. ”Täydentävä hoito” kertoo että hallussa on SEKÄ ”koululääketiede” ETTÄ jotakin sen lisäksi. Nimikkeet pyrkivät myös ”pönkittämään omaa näkemystä” kuten Aarva kirjoittaa. Kun ”alternative medicine” inflatoitui, keksittiin ”complementary medicine”. Kun se inflatoitui, keksittiin ”integrative medicine”.
CAM on mielekäs vain poliittisena tai sosiologisena kategoriana (”virallisen” lääketieteen ulkopuoliset hoidot). Se ei ole mielekäs esim. väitteessä ”CAM-hoitoja pitäisi tutkia” siksi että kategoriassa on erittäin heterogeeninen joukko hoitoja. Joitakin niistä on mielekästä tutkia ja on tutkittukin (akupunktuuri, jotkut yrtit jne.). Toisia ei ole mielekästä tutkia (tähtien asennon vaikutus). Seuraavissa viitteissä lisää:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21393295
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.2042-7166.2012.01147.x/abstract
Kiitos kommentista, Pekka. Käsitteiden määrittelyssä on olennaista, että niiden avulla pystymme ymmärtämään mahdollisimman samalla tavalla, mistä puhutaan, ei niinkään se, miltä käsite tuntuu ja vaikuttaa.
”Uskomushoito” voi vaikuttaa ylimieliseltä, mutta tärkein syy tämän käsitteen heikkouteen on, että se ei määrittele mitenkään muutoin uskomushoitoa kuin, että ”se ei nojaa lääketieteelliseen tietoon”, mikä on hatara määritelmä, jonka osoitan kirjoituksessani.
Vaihtoehtoja voi kyllä olla tavanomaisille lääketieteeseen nojaaville hoitomuodoille. Tasavertaisuus sen sijaan on tulkinnallinen asia. Naprapatia tai kiropraktiikka voi joskus ihan oikeasti ja tutkitusti olla vaihtoehto kirurgiselle toimenpiteelle, mutta vain jos potilas itse niin toivoo ja jos potilaalla on riittävät tiedot näiden vaihtoehtojen odotettavissa olevista hyödyistä ja haitoista.
Yleiskäsitteenä ”vaihtoehtohoito” on huono juuri mainitsemastasi syystä, mutta ennen muuta siksi, että tutkimusten mukaan suurin osa ihmisistä, jotka käyttävät CAM-hoitoja (merkityksessä tavanomaisen virallisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolelle sijoittuvat hoitomuodot), käyttävät niitä nimenomaan lääketieteellisten hoitojen lisänä ja tukena, ei vaihtoehtoina.
Siksi minusta täydentävä hoito on osuva termi. Se kuvaa hyvin todellisuutta eli ihmisten toimintaa käytännön elämässä. Ehkä termi on ongelmallinen lääketieteen oman käsitteistön sisällä ja sieltä katsottuna? En tiedä. En kuitenkaan täysin ymmärrä, kuinka tulkitset niin, että ”Täydentävä hoito” kertoo että hallussa on SEKÄ ”koululääketiede” ETTÄ jotakin sen lisäksi.”
”Täydentävä hoito” terminä ei tuollaista kerro. Päin vastoin. Sehän puhuu täydentävyydestä, joka ei tarkoita ”perusasia+täydennys”=täydentävä (siis että ”koululääketiede+täydentävä hoito=täydentävä hoito), vaan minun ymmärrykseni mukaan ”perusasia=perusasia” ja tälle perusasialle ”erillinen lisä=täydentävä” (siis että ”koululääketiede = perusasia” ja ”täydentävä hoito= erillinen lisä”). ”Täydentävä hoito” -termi siis tarkoittaa, että hoitoa käytetään täydennyksenä ja lisänä jollekin muulle hoidolle. Termi ei mielestäni millään tavalla pidä sisällän ajatusta, että ”koululääketiede olisi hallussa”, pikemminkin päinvastoin, että se ei ole hallussa, ja että hallussa on jokin tapa hoitaa ja auttaa ihmistä, joka on koululääketieteen päälle tulevaa eli lisää sille hyvälle, mitä koululääketiede kärsivälle antaa. Tämä näkyy erityisesti niissä tapauksissa, joissa ihminen ei ole saanut mielestään riittävästi apua koululääketieteeseen nojaavasta hoitamisesta kroonisissa pitkäaikaisissa vaivoissa ja fyys tai psyyk kiputiloissa (mikä on varsin yleinen syy käyttää CAM- hoitoja). Tosin asiaa sekoitta hieman se, että CA;-hoitoja käytetään mysö terveyden edistämiseen jo ennen kuin sairastutaan. Tämä onkin eri pohdinnan aihe.
Ihmettelen mielipidettäsi, että sosiologisena kategoriana käytettynä CAM-hoitojen tutkimus ei olisi mielekästä. Miksi ei? Ja miksi ”väite, että CAM-hoitoja (”virallisen” lääketieteen ulkopuoliset hoidot) pitäisi tutkia” on mielestäsi mieletön? Eikö niiden vaikutuksia siis saisi tutkia? Se, että CAM-hoitoja on paljon ja ”laidasta laitaan” (en tosin tiedä, kuka luokittelee tähtien asennoista hoitamisen CAM-hoidoksi?) on heikko argumentti, sillä maailmassa ylipäänsä hoitoja on valtavasti. Ei heterogeenisuus voi olla este jonkin ilmiön tai jonkin hoitomuodon (esim. CAM-hoito vyöhyketerapia, jonka vaikutuksia HUS:n johdolla nyt pilottitutkitaan) tutkimukseen. WHO:kin suosittelee perinnehoitojen (=yksi CAMin muoto) integraatiota kansallisiin järjestelmiin ja niiden tutkimusta. Kommentillasi viittaat ehkä siihen, että jos joku CAM-hoito vaikuttaa nimenomaan lääketieteen näkökulmasta mielettömältä, sitä ei pitäisi tutkia lääketieteellisesti. Tässä on järkeä.
Mutta jos hoitotutkimus rajataan vain siihen, mitä pidetään yleisesti ”järkevänä” tai vain lääketieteellisesti mielekkäänä, on vaara, että silloin vahvistetaan jo ennestäänkin vahvojen, samojen ”järkevien” teorioiden ja totuttujen hoitojen tutkimusta ja muu jää sivuun. Näin ei pääse syntymän mitään uutta ja luovaa. Sellaistahan syntyy monesti juuri outoudesta, ristiriidasta ja hämmennyksestä.
Ruotsissa hallituksen asettama komitea puhuu ”muusta kuin tavanomaisesta hoidosta” (se ei puhu vain lääketieteellisestä) ehkä juuri siksi että tavanomainen hoito tarkoittaa paljon muutakin kuin lääketieteeseen nojaavia hoitoja (kuten psykoterapiat) ja kansanterveystyössä terveyden edistäminen. TE ei ole lääketieteellistä toimintaa, mutta voidaan ymmärtää laajasti ottaen hoidoksikin joissakin tapauksissa, kuten ylipainon ”hoitaminen” tai kuntoutukseksi. Näin ollen ”lääketieteen ulkopuolisuus” on myös heikko määritelmä CAM:lle..
”Muu kuin tavanomainen hoito” on kaikkein täsmällisin minun mielestäni, toiseksi paras on ”täydentävät hoidot”.
Pari täsmennystä vielä: kirjoitin että CAM on mielekäs vain poliittisena/sosiologisena kategoriana. Ja on mielekästä tutkia esimerkiksi miksi ihmiset käyttävät CAM-hoitoja (tarkkaan määritellen tietysti ensin mitä ko. tutkimuksessa niillä tarkoitetaan. Mutta juuri kategorian heterogeenisyyden takia ei ole mielekästä sanoa että ”CAM-hoitojen on todettu auttavan….”. Ja joitakin asioita, esimerkiksi homeopaattisten valmisteiden vaikutusta, ei ole syytä tutkia, ainakaan julkisella rahalla.
Päätän osaltani keskustelun tähän. Ylle laitoin pari viitettä tieteellisiin artikkeleihin joita suosittelen asiasta kiinnostuneille.
Pari täsmennystä minultakin. Ruotsin hallituksen termi on ”muu kuin vakiintunut hoito” ei kuten kommentissani virheellisesti väitän ”tavanomainen hoito”. Ruotsi tekee parhaillaan selvitystä: ”Ökat patientinflytande och patientsäkerhet inom annan vård och behandling än den som bedrivs inom den etablerade vården”. Linkki tekstissä.
Olen samaa mieltä, että ei ole mielekästä sanoa, että ”CAM-hoitojen YLEENSÄ on todettu vaikuttavan..” aivan samoin kuin ei voida sanoa, että ”psykologian, koulutuksen, fysioterapian, lääketieteellisten hoitojen tai ylipäänsä terveydenhuollon” on todettu vaikuttavan YLEENSÄ. Tietysti aina pitää täsmentää mihin ja missä tilanteessa, antaa esimerkkejä yksittäisistä tutkimuksista tai meta-analyyseista.
Ymmärrän hyvin, että tämä aihe herättää voimakkaita reaktioita puolesta ja vastaan (mitä pitäisi tutkia, mitä ei saisi tutkia). Minusta avoin argumentointi on kuitenkin eettinen ja hyvä tie selventää erilaisia näkemyksiä sekä CAM-tutkimuksesta että käytännöistä, hyödyistä ja haitoista sekä suhteesta terveydenhuoltoon. ”Muu kuin vakiintunut hoito” koskettaa suurta väestön osaa.
Kiitos keskustelusta.