Filosofisista teorioista konkreettiseen päätöksentekoon: kuinka bioeettistä keskustelua käydään käytännössä?

Facebooktwitterredditpinterestlinkedinmail

Teksti: ANNI LESKELÄ JA SALLA SAXÉN

Bioetiikan ala toimii pohjimmiltaan samojen moraalifilosofisten perusongelmien puitteissa kuin hyvin teoreettinenkin etiikka, ja näistä abstrakteista ongelmista monet ovat säilyneet pitkälti muuttumattomina jo vuosituhansien ajan. Kuinka määritellä oikea ja väärä niin, että käsitteet merkitsevät sitä, mitä niiltä todella tarvitsemme? Mihin voi pohjautua arviomme siitä, onko tietty teko hyvä – onko tärkeintä toimia hyveellisin aikein, yleistettäviä lakeja seuraten vai ainoastaan teon seurauksia laskelmoiden? Perustavimmalla tasolla ei yhteisymmärrystä ole saavutettu edes siitä, viittaavatko moraaliset väittämät alun alkaenkaan mihinkään todelliseen, ja kun eettisten arvojen ontologinen asemakin on yhä kiistelty kysymys, on selvää, ettei pitäviä vastauksia niiden tarkemmasta luonteesta ole odotettavissa ainakaan heti nurkan takana.

Bioetiikka, kuten muukin käytännön moraalifilosofia, on kuitenkin osittain irtaantunut näistä teoreettisen filosofian ongelmista hieman samaan tapaan kuin valtaosa tieteellisestä perustutkimuksesta ja sen sovellutuksista voi jättää huomiotta tieteen ja tiedon filosofian abstrakteimmat peruskysymykset. Tarvitsemme välttämättä käytännön etiikkaa tehdäksemme arvolatautuneita päätöksiä aina jokapäiväisistä henkilökohtaisista valinnoista kauaskantoisiin yhteiskunnallisiin ratkaisuihin asti, vaikkei meillä olekaan työkaluina tälle kuin pohjimmiltaan intuitiivisia, suurpiirteisiä käsityksiä esimerkiksi “hyvän elämän” tai “paremman maailman” luonteesta – aivan samoin kuin voimme soveltaa tällä hetkellä käyttökelpoisinta fysikaalista tietoa laivanrakennusteknologiassa ilman vedenpitävää tiedonfilosofista oikeutusta koko fysiikan tieteenalan perustalle.

Tämänkaltainen eettinen pohdinta on mahdollista ja luontevaa erityisesti siksi, että useimmat ihmiset ymmärtävät ja noudattavat jo nyt sekalaisista eettisistä periaatteista koottuja erilaisia ajattelun järjestelmiä, joissa hyvät aikeet, lait ja tekojen seuraukset saavat kaikki jonkin verran painoarvoa eri tilanteissa; lisäksi tietyt periaatteet näyttävät ilmenevän siinä määrin yhteisesti erilaisten moraalijärjestelmien sisältöinä, että niiden varaan on hyvin perusteltua rakentaa ainakin eettistä keskustelua. Eri kulttuurien välillä esiintyy esimerkiksi suuria eroavaisuuksia siinä, missä tilanteissa inhimillinen kärsimys voi olla oikeutettua, mutta kaikkien muiden tekijöiden säilyessä ennallaan tuntuu varsin luotettavasti eettiseltä ratkaisulta pyrkiä vähentämään tätä kärsimystä — riippumatta teoreettisen moraalifilosofian asettamista kysymyksistä.

Vaikka jotkin lähestymistavat etiikkaan tuntuvat siis yleisesti hyväksyttäviltä, saavutetaan moraalista maastoa tarkemmin kartoitettaessa kuitenkin selvästi harvemmin yksiselitteisiä tuloksia, joiden taakse kaikkien voisi odottaa asettuvan edes pelkästään käytännöllisistä lähtökohdista lähtien. Etenkin tämän seikan vuoksi aito keskustelu eri osapuolten välillä onkin kriittisen tärkeää bioetiikan alalla. Tällainen, keskustelun ja päätöksenteon läpinäkyvyyttä ja moniäänisyyttä eettisyyden lähtökohtana korostava työote on nähtävissä voimakkaasti esimerkiksi terveydenhuollon etiikkaa pohtivan kliinisen bioetiikan parissa kehitettyjen käytännön mallien taustalla. Kaikkineen eettisen päätöksenteon demokratisoimiseen tähtäävät uudenlaiset päätöksenteon ja neuvottelun mallit ovat bioetiikan tiedonalan ytimessä aina kliiniseltä tasolta laajempaan yhteiskuntapoliittiseen päätöksentekoon asti.

Tavoitteena moniääninen, demokraattinen ja läpinäkyvä eettinen päätöksenteko

Käytännössä mikään yhteiskunta ei voi saavuttaa tilannetta, jossa jokainen yksilö voisi kokea voivansa vaikuttaa yhteiskuntaan rajattomasti omien moraalisten näkemystensä pohjalta. Toisin sanoen yhteinen, demokraattinen moraalinen harkinta ei voi ottaa tähtäimeksi täydellisen samanmielisyyden saavuttamista siten, että jokainen yksilö saisi niin sanotusti tahtonsa läpi. Tämän ymmärrettävästi kohtuuttoman tavoitteen sijaan päätöksenteon oikeuttamisessa onkin keskityttävä siihen, että eri osapuolet kokevat neuvotteluprosessin oikeudenmukaiseksi ja tasa-arvoiseksi: erilaiset ihmiset tuntevat tulevansa kuulluiksi, päätökset koetaan kohtuullisella tasolla perustelluiksi, vaikka niistä oltaisiinkin jollakin tasolla erimielisiä, ja että läpinäkyvän päätöksenteon ansiosta kuka tahansa voi myös jälkeenpäin jäljittää päätösten perustelut ja oikeutukset.

Vaikkei hyvin erilaisten moraalisten tuntemusten ja näkökantojen välille syntyviä ristiriitoja käytännössä voi lopultakaan ratkoa kaikkia osapuolia täysin miellyttäen, on silti olennaisin askel kohti kohtuullista ratkaisua pyrkiä ensin rehellisesti ymmärtämään ne yleensä aiheelliset syyt, jotka vaikuttavat toisten osapuolten näkemysten taustalla. Suoralta kädeltä ei ole hedelmällistä tyrmätä vieraaltakaan tuntuvia reaktioita vaikkapa uuteen lääketieteelliseen hoitomenetelmään, vaan ensimmäisenä on syytä tuoda tarkasti päivänvaloon taustalla vaikuttavat arvopohjat sekä myös faktoja koskevat päättelyketjut, jotta erimielisyyksien todellinen lähde selviää.

Joskus kyse onkin vain virheellisestä käsityksestä täysin tutkittavissa olevia tosiasioita koskien: jos eri osapuolilla on esimerkiksi eri käsitys tietyn hoitokeinon sivuvaikutuksista ja vaikutusten todennäköisyyksistä, voi toinen päätyä vaatimaan tälle hoitokeinolle täyttä kieltoa ja toinen käyttöönottoa, ja käytännössä toisen osapuolen eettinen suhtautuminen päätökseen pohjautuu tällöin selvästi vankemmalle tiedolliselle perustalle. Tällaisia tavallaan vain näennäisesti moraalisia kysymyksiä voidaan kuitenkin bioetiikan saralla puida pitkäänkin, sillä tieto vaikkapa uusien hoitomenetelmien soveltamisesta ja seurauksista on monissa tapauksissa vielä vajavaista tai hankalasti saatavilla, ja keskustelu liikkuu oleellisen faktapohjan puutteessa melko tulkinnanvaraisilla vesillä.

Empiirisen, käytännön tiedon ja ymmärryksen kartuttaminen onkin filosofisen analyysin ohella ensiarvoisen tärkeä osa bioeettisen keskustelun ja pohdinnan syvenemistä. Monella tapaa tämä voi olla eettisen ymmärrysprosessin helpoin osa, joka kuitenkin samalla myös valottaa merkittävästi kulloinkin käsiteltävän aiheen hankalampia ja vähemmän yksiselitteisesti ratkaistavia näkökohtia. Arvokasta lisätietoa voidaan saada hankkimalla parempia vastauksia empiirisiin kysymyksiin oikeastaan kaikissa vaiheissa eettistä tutkimusta (Borry et al. 2004): mitä tietystä päätöksestä todella seuraa, kenelle ja kuinka? Miten ja miksi käsiteltävä eettinen pulma alkujaan ilmenee ongelmallisena? Entä kuinka luotettava on eettinen päätöksentekoprosessi itsessään, ja missä laajemmassa yhteydessä bioeettistä keskustelua käydään?

Aina empiirisen tiedon tarkentuminen ei tietenkään riitä kuromaan umpeen kuilua perustavanlaatuisesti toisistaan poikkeavien perusarvojen ja niiden pohjalta rakentuvien eettisten argumenttien välillä, ja tällöin on lopulta päädyttävä selvän samanmielisyyden sijasta jonkinasteisiin kohtuullisiin kompromisseihin – mutta näissäkin tapauksissa on mahdotonta päästä hyvään lopputulokseen ilman, että ajatuksia vaihdetaan hyvässä uskossa. Tärkeää on nimenomaan ymmärtää ja kunnioittaa sitä, että eri perusarvojen pohjalta voidaan päätyä hyvin erilaisiin lopputuloksiin. Esimerkiksi moraalipsykologisessa tutkimuksessa on ehdotettu kuutta osin sisäsyntyistä “moraalista perustaa” (esim. Haidt et al. 2004, Iyer et al. 2012) – vapaus, hyvinvointi, tasa-arvo, lojaalius läheisiä kohtaan, auktoriteettien kunnioitus sekä symbolinen puhtaus tai pyhyys – joita eri ihmiset painottavat elämänfilosofioissaan hyvin eri tavoin ja joiden yhdistelmänä yksityiskohtaisemmat moraaliset tuntemukset ja näkemykset ilmenevät.

Joku saattaa vaatia vaikkapa ihmisten keskittymiskykyä parantavaa, turvallista mutta kallista lääkeainetta yleisille markkinoille siksi, että vapaus valita käyttää yhdistettä omasta halustaan tuntuu hänelle itsestäänselvältä oikeudelta, ja koska lääkkeen suoman motivaation avulla monien hyvinvointi kasvaisi, kun puuduttavatkin tehtävät olisi mahdollista tehdä vitkastelematta pois alta. Joku toinen saattaa vastustaa samaa keksintöä siksi, että kallis yhdiste voi johtaa tasa-arvoisuuden heikentymiseen niiden menestyessä entistä paremmin, joilla jo ennestäänkin on varaa lääkkeeseen, vaikka samalla tämä kielto vähentääkin ihmisten vapautta säädellä omaa keskittymiskykyään itse. Kolmas ei osaa päättää kantaansa, sillä hänen periaatteensa ovat tässä asiassa pahasti ristiriidassa keskenään: toisaalta ihmisen luontaisten kykyjen rajat tuntuvat jollain tapaa pyhiltä eikä niitä tunnu oikealta peukaloida, mutta toisaalta myös lojaalius on hänelle voimakas moraalinen perusta, ja hänen lääketeollisuudessa toimiva läheinen ystävänsä on laskenut paljon tuotteen menestyksen varaan.

Haidtin teoria on vasta alkutekijöissään eikä varmastikaan riitä tyhjentävästi selittämään eettisiä tuntojamme saati määrittämään oikeita vastauksia normatiivisessa etiikassa. Ohjenuorana se voi kuitenkin olla käyttökelpoinen siksi, että se valottaa perusteita, joiden pohjalta ainakin osa moraalisista näkemyksistämme muotoutuu. Kun eri perusarvot keskustelussa törmäävät pahasti yhteen, voi ymmärtämällä tällaisia moraalintuntoihin vaikuttavia tekijöitä hieman paremmin päätyä harkitsemaan myös omia arvopainotuksiaan uudelleen, tai pohtimaan selkeämmin esimerkiksi sitä, tulisiko näiden tuntojen ulottua yleiseen päätöksentekoon vai riittääkö itselle ainoastaan niiden mukaan toimiminen omassa elämässä.

Bioetiikan pohdinnat pohjaavat myös keskeisesti nykyisin hyvin voimakkaasti muuttuvaan luonnontieteeseen, jossa yllättäviinkin uusiin löytöihin ja keksintöihin on osattava reagoida joustavasti ja nopeasti, ja toisaalta joskus näitä muutoksia on osattava ennakoida jopa vuosikausia; erityisesti tästä syystä helppoja vastauksia on vähän, ja avoimin mielin sekä myötätuntoisessa hengessä keskustellen voi jokainen osapuoli ymmärtää paljon uutta. Arvoristiriitojen ilmetessä päädytään toisinaan väistämättä kipeisiinkin kompromisseihin, mutta vilpitön, huolella toteutettu empiirinen ja eettinen pohjatyö vähentää näiden tarvetta ja vaikeutta merkittävästi ja auttaa siten löytämään ratkaisuja tarpeen tullen. Bioetiikan instituutti pyrkii toiminnallaan edistämään tämän pohjatyön tekemistä ja sen edellytyksiä Suomessa.

Avoimen arvokeskustelun edistämisen käytännön ratkaisuja ja haasteita

Käytännön esimerkkinä bioeettisen arvokeskustelun merkityksistä sekä sen käymisen mahdollisuuksista ja tähän kehitetyistä sovellutuksista mainittakoon terveydenhuollon eettinen pohdinta, joka tarjoaa oivallisen läpileikkauksen tältä osin – mutta jonka piiriin eettisen keskustelun tarve koko yhteiskunnan tasolla ei suinkaan rajoitu. Ajateltaessa tätä aihepiiriä on lähtökohtaisen tärkeää tunnistaa, kuinka keskeisessä roolissa etiikka terveydenhuollossa onkaan. Merkittävyydestään huolimatta pintatasolta katsoen terveydenhuoltoon liittyvät eettiset kysymykset kuitenkin usein piiloutuvat katseilta, ja etiikan tutkija törmääkin monesti hämmentyneisiin ilmeisiin ja kysymyksiin siitä, mitä eettiset kysymykset terveydenhuollossa kaikkineen oikein ovat. Lähemmin katsoessa on silti selvää, että eettisyys koskettaa kaikkea terveydenhuollon työtä, ja koska tämä eettisyys on työn ytimessä, nousee sen tunnistaminen keskeiselle sijalle työn sujuvuuden ja mielekkyyden kannalta sekä työntekijöille että potilaille.

Arjen etiikkaa havainnollistavia tilanteita voisi terveydenhuollon parista listata loputtomasti. Miten potilas tulisi kohdata: onko terveydenhuollon ammattilaiselle sopivaa näyttää potilaalle omia tunteitansa, vai onko tarkoituksenmukaisempaa pysyä etäisen asiantuntijan roolissa? Voiko hoitaja poiketa ennalta määrätyistä rutiineista, jos hän kokee rutiinin eettisesti epäilyttäväksi jossakin tilanteessa? Voiko työtoverin epäeettiseen toimintaan puuttua, vai pitääkö työyhteisön hyvinvoinnin vuoksi pysyä vaiti? Onko terveydenhuollon ammattilaisten suoritettava sellaisia työtehtäviä, jotka ovat vastoin heidän moraalista maailmankuvaansa? Pitääkö potilaan mukautua poikkeuksetta lääkärin päätöksiin, vai saako hän “ajatella myös itse” – täytyykö esimerkiksi verenpainelääkettä ottaa, jos valveutunut potilas pitää sen määräämisen syynä ennemmin medikalisaatiota kuin todellista lääketieteellistä tarvetta? Mitä pitäisi tehdä, jos hoitaja ja lääkäri ovat radikaalisti eri mieltä siitä, mitä hyvä hoito jossakin tilanteessa tarkoittaa? Voiko sairaalassa harjoittelussa oleva opiskelija kyseenalaistaa opettajansa määräämiä tehtävänantoja kokiessaan ne epäeettisiksi – esimerkiksi jos opettaja kehottaa häntä harjoittelemaan kivuliaan valtimoverinäytteen ottoa aivokuolleelta potilaalta (ks. Farrell 2015)?

Kliinisen bioetiikan alalla on pyritty kehittämään käytännön ratkaisuja tilanteisiin, joissa päätösten moraaliset ulottuvuudet askarruttavat tai tuottavat konflikteja hoidon eri tahojen välillä, alkaen monialaisesta kirjosta ammattilaisia aina potilaisiin asti. Tätä kehitystä on ajanut eteenpäin erityisesti Yhdysvalloissa esitetty voimakas kritiikki siitä, että terveydenhuollossa on ollut liian keskeisessä roolissa lääkärivaltainen, paternalistinen päätöksentekokulttuuri. Kritiikin myötä maassa on vaadittu terveydenhuollon päätöksentekoon vahvempaa potilaan ja myös esimerkiksi hoitajien äänen kuulemista.

Eräänä käytännön ratkaisuna tähän ongelmaan monissa yhdysvaltalaisissa sairaaloissa toimiikin nyt uusi ammattiryhmä: ammattibioeetikot, joiden tehtävänä on fasilitoida konflikteja sekä tarjota tukea ja reflektion mahdollisuuksia hoidon eri osapuolten kokemiin eettisiin pulmiin. Tämän lisäksi bioeetikot tekevät usein osastoilla “etiikkakiertoa” (ethics rounds), joissa eetikko luo ammattilaisille rakenteelliset puitteet käydä yhdessä läpi ajatuksia sen suhteen, onko osastolla tällä hetkellä ilmassa eettisiä kipukysymyksiä. (Drake 1994.) Tämänkaltaista etiikan huomioimista terveydenhuollossa on tutkittu ja sovellettu Yhdysvaltojen ohella myös esimerkiksi Ruotsissa (Svantesson et al. 2007; Kälvemark Sporrong 2007). Vastaavanlaista ammattilaisten välistä eettistä neuvottelupiiriä kokeillaan parhaillaan Suomessakin, Oulun yliopistollisessa sairaalassa; kokeilu on saanut muotonsa Hollannissa kehitetystä ja yleisesti sovelletusta Moral Case Deliberation -mallista (ks. Stolper et al. 2012). Tämän toiminnan tarkoituksena on päätöksenteossa moniäänisesti eri hoitotahojen kuuleminen, valppaan eettisen keskustelevan ilmapiirin luominen sekä ammattilaisten vastavuoroinen tukeminen mahdollisessa eettisessä kuormittuneisuudessa.

Bioetiikan instituutin yhtenä tehtävänä on osaltaan tukea edellä kuvatun kaltaisia pyrkimyksiä edistää eettisen päätöksenteon moniäänisyyttä kliinisessä ympäristössä. On vaikea uskoa, etteikö esimerkiksi sairaalaosastoilla ammattilaisten keskuudessa käytävästä eettisestä neuvottelupiiristä olisi hyötyä ja tukea ammattilaisille – ei ainoastaan Oulussa vaan myös sairaaloissa ja muissakin hoito-organisaatioissa kautta maan. Kansainvälinen tutkimus osoittaa, että esimerkiksi eettinen kuormitus on yleistä erityisesti teho-osastoilla (esim. Bruce et al. 2007; Zuzelo 2007; Karanikola et al. 2013).

Ei ole varmastikaan syytä ajatella, että tämä tilanne olisi kovinkaan toisenlainen Suomessa muihin maihin nähden, joten tilanteeseen olisi tärkeää tarttua – tämä ei olisi välttämättä lopulta edes kovin vaikeaa. Se, että ammattilaisille tarjottaisiin rakenteelliset puitteet esimerkiksi yhteiseen keskustelevaan lounastaukoon eettisten kysymysten parissa tuskin vaatisi suuria resursseja, varsinkin sitä ajatellen, kuinka tällaisen toiminnan voidaan katsoa ennaltaehkäisevän erityisesti hoitajien loppuunpalamista (Zuzelo 2007).

Bioetiikan instituutti kannustaakin terveydenhuollon ammattilaisia johtotasolta ruohonjuuritasolle asti tarttumaan tähän ajankohtaiseen moniäänisen ja moniarvoisen eettisen vuorovaikutuksen edistämisen haasteeseen. Samalla toivomme ja kannustamme myös potilaiden äänen ja kokemusten entistä kattavampaa esiin tuomista suomalaisen terveydenhuollon eettisessä keskustelu- ja päätöksentekokulttuurissa.

Lähteitä

Borry, P., Schotsmans, P., & Dierickx, K. (2004). What Is the Role of Empirical Research in Bioethical Reflection and Decision-Making? An Ethical Analysis. Medicine, Health Care and Philosophy Med Health Care Philo 7 (1): 41-53.

Bruce, Courtenay R., Miller, Susan M. & Zimmerman, Janice L. (2015) A Qualitative Study Exploring Moral Distress in the ICU Team: The Importance of Unit Functionality and Intrateam Dynamics. Critical Care Medicine 43 (4): 823-831.

Drake, James F. (1994) Clinical Bioethics: Theory and Practice in Medical-Ethical Decision Making. Kansas City: Sheed & Ward.

Farrell, Colleen M. (2015) Giving Up My Naiveté. The Hastings Center Report 54 (5): 5-6.

Haidt, J., & Joseph, C. (2004). Intuitive Ethics: How Innately Prepared Intuitions Generate Culturally Variable Virtues. Daedalus 133 (4): 55-66.

Iyer, R., Koleva, S., Graham, J., Ditto, P., & Haidt, J. (2012). Understanding Libertarian Morality: The Psychological Dispositions of Self-Identified Libertarians. PLoS ONE 7 (8): e42366.

Karanikola, Maria R. K., Albarran, John W., Drigo, Elio, Giannakopoulou, Margarita, Kalafati, Maria, Mpouzika Meropi, Tsiaousis George Z. & Papathanassoglou, Elizabeth D. E. (2014) Moral Distress, Autonomy and Nurse-Physician Collaboration Among Intensive Care Unit Nurses in Italy.  Journal of Nursing Management 22(4): 472-484.

Kälvemark Sporrong, S. (2007) Ethical Competence and Moral Distress in the Health Care Sector: A Prospective Evaluation of Ethics Rounds. Doctoral Dissertation. Uppsala: Uppsala University.

Stolper, Margreet, Metselaar, Suzanne, Molewijk, Bert & Widdershoven, Guy (2012) Moral Case Deliberation in an Academic Hospital in the Netherlands: Tensions Between Theory and Practice. Journal International de Bioéthique 23 (3): 53-66.

Svantesson, M., Löfmark, R., Thorsén, H., Kallenberg, K. & Ahlström, G (2008) Learning a Way Through Ethical Problems: Swedish Nurses’ and Doctors’ Experiences from One Model of Ethics Rounds. Journal of Medical Ethics 34 (5): 399-406.

Zuzelo, P. R. (2007) Exploring the Moral Distress of Registered Nurses. Nursing Ethics 14 (3): 344-359.

2 kommenttia artikkeliin Filosofisista teorioista konkreettiseen päätöksentekoon: kuinka bioeettistä keskustelua käydään käytännössä?

  1. Jukka Aaltonen sanoo:

    Missä määrin bioetiikassa on kliiniseen psykiatriaan liittyvää kysymyksenasettelua? Tarkoitan esimerkiksi psykoosin hoitoa, jossa neurolepteilla on lukuisia sivuvaikutuksia, jotka toisaalta saattavat vähentää oireita, mutta samalla latistaa potilaan tunteita ja lyhentää hänen elämäänsä (mm.lisäämällä sydän- ja verituonitautikuolleisuutta). Ts. onko sana ”bio” ahdas?

    • Ylläpito sanoo:

      Kiitos kommentista! Kyllä bioetiikassa käsitellään paljon näitäkin aiheita, joita voi tietysti lähestyä monellakin tapaa. Kysymykset lähtevät liikkeelle jo perustavista valinnoista lähtien, kuten siitä, miten määrittelemme ”normaalin”. Eräs ajankohtainen suomalainen tutkimus, joka ainakin keskeisesti sivuaa tätä tematiikkaa, on Mari Stenlundin tuore väitöskirja, josta löytyy enemmän tietoa esimerkiksi täältä. Toivottavasti tästä vastauksesta on apua!

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

Scroll Up