Lisää turhia lääkkeitä!

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

Teksti: HENRIK RYDENFELT

Jopa puolet lääketieteellisestä hoidosta on turhaa, totesi Helsingin yliopiston ortopedian ja traumatologian professori Teppo Järvinen Helsingin Sanomien haastattelussa (HS 13.9.2017).

Järvisen mukaan potilaan pitäisi saada vain tarpeellinen hoito. Jos potilaista tulee asiakkaita, lääkäristä tulee myös turhien ja tarpeettomien hoitojen ja lääkkeiden kauppiaita.

Järvinen on arvostettu tutkija. Hänen ryhmänsä tutkimuksessa polvikivuista kärsineet potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään. Yhden ryhmän potilaita hoidettiin leikkauksella, toista ryhmää lumeleikkauksella, jossa polvi ainoastaan tähystettiin. Vuoden seurantajakson jälkeen merkittäviä eroja tyytyväisyydessä hoidon lopputulokseen ei havaittu. (Sihvonen ym. 2013)

Tulos kertoo, että leikkaus on turhaa hoitoa – lumeleikkaukseen verrattuna. Mutta sitä tämä tutkimus ei kerro, millainen potilaiden vointi olisi, jos heitä ei olisi hoidettu lainkaan.

Jos hoito helpottaa potilaan oloa, onko se turhaa?

Ei pelkkää lumetta

Tutkimus osoittaa, että monissa tapauksissa lumelääkkeet ja -toimenpiteet parantavat ainakin subjektiivista kokemusta omasta voinnista. Siitä kiistellään enemmän, minkä suuruisia vaikutuksia lumelääkkeellä on ei-subjektiivisen arvion keinoin (eli ”objektiivisesti”) mitattaviin tuloksiin, kuten veriarvoihin.

Lumelääkkeillä eli plasebolla on tutkimuksissa havaittu vaikutuksia jopa silloin, kun lääkkeen saaja itse tietää sen olevan pelkkää lumetta.

Miksi niitä ei sitten määrätä enemmän?

Kysymys on väärä. Plasebolääkkeitä nimittäin määrätään – ja paljon.

Britanniassa tehdyn laajan kyselytutkimuksen perusteella lähes kaikki lääkärit ovat joskus määränneet ainakin ”epätäydellistä” (impure) plasebolääkettä – siis lääkettä, jolla on kyllä farmakologisia vaikutuksia, mutta ei kyseiseen vaivaan.

12% (95% CI 10 to 15) of respondents used pure placebos while 97% (95% CI 96 to 98) used impure placebos at least once in their career. 1% of respondents used pure placebos, and 77% (95% CI 74 to 79) used impure placebos at least once per week. (Howick ym. 2013)

”Lumelääkkeet” eivät oikeastaan ole lumetta ollenkaan. Niitä määrätään ja monesti ne myös toimivat.

Parempi kysymys olisi, miksi plaseboiden määräämisestä ei keskustella, vaikka niiden käyttö on melko yleistä.

Vastaus on se, että plasebolääkkeiden ja -toimenpiteiden käyttöä pidetään eettisesti ongelmallisena. Pelkkää keskusteluakin pelätään.

Plasebot ja potilaan autonomia

On esitetty, että plasebon voi määrätä pelkästään lääketieteellisestä syystä potilaan terveyden edistämiseksi. Taloudelliset syyt tai halu päästä eroon hankalasta asiakkaasta eivät ole perusteita plasebon määräämiselle, eikä plaseboa saa määrätä tehokkaamman lääkkeen sijasta. (Lichtenberg ym. 2004)

Ohjeet ovat hyviä, mutta ne eivät rajoitu plasebon käyttöön. Näin lääkärin on joka tapauksessa toimittava jokaisen määräämänsä lääkkeen kohdalla esimerkiksi Suomen Lääkäriliiton eettisten ohjeiden valossa.

Merkittävimpiin eettisiin kysymyksin esitetyt ohjeet eivät vastaa.

Plasebojen käyttöä on pidetty ensinnäkin loukkauksena potilaan autonomiaa eli itsemääräämisoikeutta kohtaan.

Toiseksi on ajateltu, että plasebolääkkeen määräämällä lääkäri erehdyttää potilastaan, mikä on väärin.

Potilaan autonomialla tarkoitetaan yleensä sitä, että potilas saa hoidostaan kaiken tiedon ja tekee sitä koskevat päätökset. Se ei tarkoita potilaan oikeutta vaatia tiettyä hoitoa. Hoitoa ehdottaa lääkäri – potilaan näkemyksiä kuultuaan.

Potilaan autonomia on yleensä vapautta valita tarjottujen hoitovaihtoehtojen väliltä.

Mutta onko autonomian vastaista, jos potilas omasta valinnastaan syö lääkärin tarjoamaa lääkettä, jonka vaikutus perustuu plaseboon? Eikö hän tällöin ole itse valinnut ottavansa lääkärin suosittelemaa lääkettä?

Jos potilaan autonomian toteutuminen edellyttäisi vielä tätäkin enemmän, potilaan olisi itsenäisesti kyettävä arvioitavaan eri hoitomuotojen vaikutuksia ja valitsemaan niistä itselleen sopivimman. Näin vaativa käsitys autonomiasta on joutunut viime aikoina voimakkaan kritiikin kohteeksi (esim. O’Neill 2002). Autonomia ei tarkoita, ettei lääkäri asiantuntemuksensa valossa voi vaikuttaa merkittävästikin potilaan tekemiin ratkaisuihin.

Muutenkin käytännön hoitotyössä näin vaativa ja potilaan omaan asiantuntemukseen nojaava autonomia toteutunee vain harvoin. Jos potilas tietää, mihin määrätyn lääkkeen vaikutus perustuu, hän on todennäköisesti itse lääkäri.

Erehdyttämistä vai avoimuutta?

Autonomian toteutumisen kysymys onkin oikeastaan yhtä kuin toinen plasebojen keskeinen eettinen ongelma, erehdyttäminen. Erehdyttääkö lääkäri plasebolääkkeen määrätessään potilastaan – eikä potilas näin kykene tekemään aitoa valintaa eri hoitovaihtoehtojen välillä?

Voisi ajatella, että plaseboa määräävä lääkäri ei kerro potilaalle kaikkea, mitä tämän tulisi saada tietää. Mutta asiat eivät ole aivan näin yksinkertaisia.

Ensinnäkin plasebon määräämisessä ei ole kyse valehtelusta, jos lääkemääräyksessä ja -pakkauksessa on rehellisesti mainittu lääkkeen sisältämät aineosat eikä niiden tehosta tai vaikutusmekanismista esitetä epätosia väitteitä.

Toiseksi lääkäri voi avoimesti kertoa, mitä plaseboa sisältävällä lääkemääräyksellä tavoitellaan. Kun plasebon käytöstä on kyseisen vaivan tai sairauden hoidossa saatu positiivisia tuloksia, lääkäri voi todeta, että plasebolääke voi tepsiä vaivaan. Muussa tapauksessa lääkäri voi kertoa määräävänsä lääkettä, jonka vaikutuksesta vaivaan ei ole näyttöä.

Sama voi koskea jopa vaarattomia ”lumetoimenpiteitä”.

Kolmanneksi erehdyttämisen vaaraa vähentäisi, jos plasebojen käytöstä käytäisiin julkista keskustelua. Yleinen tietoisuus plasebolääkkeiden käytön laajuudesta voisi tietysti aiheuttaa epäilyksiä myös farmakologisesti vaikuttavia lääkkeitä kohtaan. Mutta plasebojen määrääminen on tutkimusten perusteella varsin yleistä. Eikö pahempaa erehdyttämistä ole se, ettei niiden käytöstä puhuta?

Plasebojen käyttö kuten mikä tahansa lääketieteen käytäntö ei voi edellyttää jokaisen potilaan yksilöllistä ja erillistä suostumusta. Toisaalta minkään alan käytännöt eivät tänä päivänä ole pelkästään profession sisäisiä asioita, vaan niiden pelisääntöjen täytyy olla deliberaation, perusteellisen asiantuntijoiden ja laajan yleisön yhteisen keskustelun tulosta. Tällainen keskustelu auttaisi määrittämään potilaiden odotuksia ja kasvattamaan ymmärrystä siitä, että plasebon määrääminen on monesti perusteltavissa oleva ratkaisu.

Keskustelu lisäksi vähentäisi sitä riskiä, että plasebojen käytön ”paljastuminen” laajalle yleisölle söisi vielä koko lääketieteen uskottavuutta. Plasebolääkkeitä nimittäin määrätään ilmeisen hyvästä syystä. Jos hoito tepsii, ei se ole turhaa.

Lähteet

Howick, Jeremy, Felicity L. Bishop, Carl Heneghan, Jane Wolstenholme, Sarah Stevens, F. D. Richard Hobbs & George Lewith (2013). Placebo Use in the United Kingdom: Results from a National Survey of Primary Care Practitioners. Plos One.

Lichtenberg P., U. Heresco-Levy & U Nitzan (2004). The ethics of the placebo in clinical practice. Journal of Medical Ethics 30:6.

O’Neill, Onora (2002). Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press.

Raine Sihvonen, Raine, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske & Teppo L.N. Järvinen (2013). Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. The New England Journal of Medicine 369:2515–2524.

Suomen Lääkäriliitto. Eettiset ohjeet.

Kommenteista ja keskustelusta kiitos: Väinö Lithovius, Tanja Saarela, Heikki Saxén ja Johanna Suur-Uski.

7 Responses to Lisää turhia lääkkeitä!

  1. Pekka Louhiala sanoo:

    Plasebojen laaja käyttö on harha joka perustuu ”impure placebo” (epäpudas plasebo) -käsitteen sekavuuteen. Asia selviää, kun katsoo Howick et al. artikkelin listaa epäpuhtaista plaseboista. Se on sekalainen ja sekava kori, jossa kaikenlaista, esimerkiksi positiivinen suggestio. On pikemminkin huolestuttavaa, jos brittiläisistä yleislääkäreistä 3% ei koskaan käytä positiivista suggestiota. Tarkempi kritiikkimme aiheesta löytyy täältä:
    https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11017-015-9336-6

  2. Henrik Rydenfelt sanoo:

    Kiitos kommentista. Käsitteistä on ilmeistä epäselvyyttä. Toisaalta Howickin ym. tutkimus osoittaa, että lääkkeitä usein määrätään plasebovaikutusta tavoitellen. Mitä käsitteitä ehdotatte nykyisten tilalle?

    • Pekka Louhiala sanoo:

      Käsitteelliset ongelmat on yleisesti tiedostettu ja tunnustettu, mutta yksiselitteistä ratkaisua korvaaviksi käsitteiksi ei ole. Tässä muutama ajatus:
      1) Yksi mahdollisuus on hylätä käsite plasebo kokonaan ja esim. tutkimuksen yhteydessä kertoa mitä verrokkiryhmän potilaat saivat, esim. laktoosipillereitä, sokeripillereitä jne.
      2) Jos käsite plasebo halutaan säilyttää, sen tulisi viitata vain tutkimuksessa käytettäviin (käytännössä) vaikuttamattomin aineisiin. Käsitteellä epäpuhdas plasebo (impure placebo) ei ole mitään mielekästä käyttöä.
      3) Plasebovaikutuksen tilalle olemme ehdottaneet käsitettä hoivavaikutus (care effect), joka on viritykseltään myönteinen, jokaisessa hoitosuhteessa läsnä oleva vaikutus. Kts. http://mh.bmj.com/content/34/2/107.short
      4) Muita esitettyjä termejä: context effect, meaning response
      5) Howickin et al. tutkimus ei valitettavasti taida osoittaa yhtään mitään.
      6) Hoivavaikutus ei ole jotakin sellaista jota ”käytetään” tai ”ei käytetä”. Se on rakenteellisesti läsnä hyvässä hoitosuhteessa ja hoitokohtaamisessa. Pahimmillaan tietysti läsnä on sen paha pikkuveli eli nosebovaikutus.

      • Henrik Rydenfelt sanoo:

        Kiinnostavia pointteja, kiitos. Hoivavaikutus on ilmiötä monipuolisuudessaan (ja negatiivisten konnotaatioiden puutteessa) varmasti paremmin kuvaava termi. Pari kysymystä näihin kohtiin liittyen:

        2) Jos sokeripillerillä on hoivavaikutus, eikö sillä ole käytännön vaikutus? Yksi tästä käydyissä keskusteluissa (ei tässä) vallitseva ilmeinen käsitteellinen ongelma ja sekaannuskin on se, että ”plasebolla” ei saisi olla ”vaikutusta”, vaikka koko ajan puhutaan juuri plasebovaikutuksesta tai paremmin esim. hoivavaikutuksesta. Vaikutuksen ja sen puutteen kautta on vaikea määritellä mitään, vaan pitäisi puhua tarkemmin mekanismeista, farmakologisista ominaisuuksista jne.

        2) ja 5) Tarkoitatko sitä, että ns. epätäydellinen plasebo on määrätty nimenomaan hoivavaikutusta tavoitellen, eikä tällöin puhtaan/epätäydellisen välillä ole todellista eroa? Mutta kumoaako tämä Howickin ym. perushavaintoa, jos se muotoillaan hoitokäytäntöjen näkökulmasta?

        6) Eikö hoivavaikutusta voida tavoitella tai jättää tavoittelematta? Onhan eroa sillä, määrääkö lääkäri lääkkeen vaikutusta hakien vai kertoo, ettei vaivaan tepsi oikein mikään. Kyse on tavasta ja määrästä, jolla hoitovaikutusta on oikein tavoitella potilaan oikeuksia loukkaamatta.

        • Pekka Louhiala sanoo:

          Kiitos, tässä kommentteja, numerointi sama kuin edellä:

          2) Sokeripillerillä tms. plasebolla sinänsä ei ole vaikutusta, vaan vaikutus tulee kontekstin myötä.

          2) ja 5) Ns. epäpuhtaiden plasebojen lista (Howickilla ja muilla aiheesta kirjoittaneilla) on niin heterogeeninen, että niillä ei oikeastaan ole mitään yhteistä nimittäjää. Artikkelissamme on paljon esimerkkejä ja niiden kommentointia.

          6) Joo, kyllä voi, olin epätäsmällinen. Plasebovaikutuksen tutkimus on tuonut paljon tietoa siitä, kuinka merkittävä hyvä ja pysyvä hoitosuhde on. Tästä vaikka: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02813432.2016.1249065

          • Henrik Rydenfelt sanoo:

            Kiitos tärkeistä huomioista. Mitä mieltä siitä, että keskusteltaisiin avoimemmin hoivavaikutuksesta ja sen käytöstä?

  3. Pekka Louhiala sanoo:

    Ehdottoman tärkeää! Asialla on myös sote-poliittinen ulottuvuus: kun kerran pysyvät hoitosuhteet parantavat hoidon laatua ja taitavat tulla halvemmaksikin, niile pitäisi luoda puitteet.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *